陇南市通报2025年违规使用医保基金案例

近年来，陇南市各级医保部门始终保持基金监管高压态势，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成强有力的震慑，营造社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，目前选取了近年来的典型案例，予以曝光。

一、成县郭斌口腔诊所超标准收费案

成县医疗保障局在开展专项整治检查中发现，成县郭斌口腔诊所存在超标准收费行为，有门诊刷卡记录、但缺少患者就诊信息和门诊病历等违规行为。成县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对该诊所法人和医保负责人进行约谈；2.责令该诊所扎实整改，建立整改台账提交整改报告；3.追回违规基金8081.00元，并处以1.3倍罚款，追罚合计18586.30元。

二、康县参保人李某某违规报销医疗费用案

李某某，男，康县长坝镇大山村村民，于2023年10月4日，在自家干农活时，不慎被竹胶板夹伤左手食指夹伤，先后2次前往陇南中西医结合医院就诊，产生费用10009.42元，医保基金报销8422.25元。经康县医疗保障局核查，李某某受伤存在第三方责任人，属于违规报销。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对所属乡镇和村委会具体负责人进行了约谈；2.追回违规报销医保基金8422.25元。

三、徽县虹钢医院违法违规使用医保基金案

徽县医疗保障局在夜查行动中发现，徽县虹钢医院住院患者张某某3月18日晚未在医院，经进一步核实，该患者3月16日至3月18日因腰椎间盘突出办理了住院手续并治疗，但其本人还在正常上班，利用下班时间去医院接受治疗，这一行为被认定为挂床住院。徽县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对该院负责人进行约谈教育；2.对患者张某某在院期间产生的医疗费用474.71元拒付；3.对张某某在院期间所产生的医疗费用474.71元处于两倍的罚款；4.责令徽县虹钢医院对发生的违规行为进行自查整改。

四、文县御春堂医药超市违法违规使用医保基金案

文县医疗保障局在开展日常检查时发现，文县御春堂医药超市在营业过程中存在将医保不予支付部分纳入医保报销、串换项目收费等违规行为。文县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令文县御春堂医药超市立即整改；2.追回各项违规金额15628.80元；3.对各项违规费用15628.80元处1.3倍罚款。

五、西和康瑞精神康复医院违法违规使用医保基金

西和县医疗保障局在开展日常检查时发现，西和康瑞精神康复医院在诊疗项目收费过程中存在超标准收费、重复收费等违规行为。西和县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令西和康瑞精神康复医院立即整改；2.追回各项违规金额6350.00元；3.对各项违规费用6350.00元处1.3倍罚款。

六、兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司定点药无药师案

宕昌县医疗保障局在开展打击回收医保药品套现问题专项行动中发现，宕昌县兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司药师信息过期未维护、药师信息更新不及时，无药师销售处方药，资料管理混乱登违法违规问题。宕昌县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理如下：1.责令宕昌县兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司立即整改并约谈相关负责人；2.暂停医保所有结算业务一个月。

七、武都区马街镇樊家山村卫生室违法违规使用医保基金案

武都区医疗保障局在2024年日常审核发现武都区马街镇樊家山村卫生室门诊报账不规范、金额异常，经调查，2024年1月1日至2024年4月30日期间该村卫生室存在虚增医药费用、串换药品登行为。武都区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.追回违规基金2200.00元；2.处违规金额2200.00元2倍罚款；3.2024年9月23日将该案移送武都区纪委监委，经纪委进一步调查，给予该村医政务警告处分。

八、天水同康源医药有限公司综合市场店违规刷卡案

礼县医疗保障局在开展督导检查中发现，天水同康源医药有限公司综合市场店存在违规刷卡行为。在2024年8月12日当天参保人同一时间在不同药店进行刷卡报销，将养血安神片，消食健胃片、维生素c刷卡报销，同一时间段在两店刷卡，时隔仅2分钟不符合刷卡时间逻辑，涉及刷卡金额388元。礼县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令对该法人进行约谈；2.追回违规基金388.00元，并处以2倍罚款776.00元；3.暂停该店医保结算业务一个月。

九、两当县人民医院超频次计费违规使用医保基金案

两当县医疗保障局通过智能监管系统检查发现，两当县人民医院存在超频次、超标准收取护理费用问题。两当县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对该院主要负责人及医保工作相关人员进行约谈；2.追回违规医保基金3893元；3.责令该单位限期对存在的问题进行彻底整改。

来源：西和医疗保障公众号